Stage in Ter Kimme

STage IN ter kimme

DAg, student! welkom in vzw Ter kimme!

Om een vlot verloop van uw stage te garanderen, vult u deze fiche in voor de start van uw stage.
Deze gegevens worden automatisch verzonden naar de stageverantwoordelijke.

Alvast bedankt en tot snel!

INLICHTINGENFICHE STAGE

PERSOONLIJKE GEGEVENS

* Verplicht veld

Voor- en achternaam *

Voornaam

Afgelopen

Adres (straat, huisnummer, postcode, gemeente) *

Regel 1

Regel 2

Plaats

Staat

Postcode

Land

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *

Rijksregisternummer *

Telefoonnummer *

E-mail *

CONTACTPERSOON NOODGEVAL

Vul hieronder de gegevens in van de persoon die we moeten contacteren in geval van nood. Noteer de naam, relatie en het telefoon- of gsm-nummer.

Voor- en achternaam contactpersoon *

Voornaam

Afgelopen

Relatie (ouder, grootouder, partner...) *

Telefoonnummer *

STAGEGEGEVENS

Welke richting volgt u? *

In welk opleidingsjaar zit u? *

Wanneer komt u stage lopen (begin- en einddatum)? *

GEGEVENS ONDERWIJSINSTELLING

Onderwijsinstelling *

Stagebegeleider *

Voornaam

Afgelopen

Contactgegevens stagebegeleider (telefoonnummer en/of mailadres) *

BELANGRIJKE INFO/OPMERKINGEN

Noteer hieronder eventuele opmerkingen of belangrijke informatie *

Indienen